关于印发《兰州市城镇基本医疗工伤生育保险基金

支付审核办法（试行）》的通知

各县区医保局、各科室：

为规范和完善社会保险基金支付审核流程，经我局8月4日局长办公会议研究，通过了《兰州市城镇基本医疗工伤生育保险基金支付审核办法（试行）》，现予印发，请遵照执行。

                                  兰州市医疗保险局

                                  2014年8月8日

兰州市城镇基本医疗工伤生育保险基金

支付审核办法（试行）

 

根据兰州市基本医疗、工伤、生育保险市级统筹工作“统一政策、统一标准、统一基金管理、统一经办流程”的要求，规范审核基金支出，现就基金审核支付工作中有关问题通知如下：

一、 审核范围

在全市各级各类定点医疗机构、定点零售药店发生的分别属于基本医疗保险统筹基金和个人账户支付但未结算的医疗等费用；全市各级各类定点医疗机构发生但未结算的生育、工伤医疗费等费用；因生育、工伤而发生但未支付的产前检查费、生育津贴、工伤伙食补助等费用。

二、审核内容

（一）定点医疗机构

主要审核医疗机构执行《兰州市城镇社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》情况，重点审核：

    1、结算方式。基本医疗保险结算方式要严格按照普通定额结算范围、单病种结算范围、特殊病种单独结算范围、特殊诊疗项目范围等标准审核；生育保险主要审核特殊病种单独结算方式的准确性。

2、住院标准。主要审核医疗机构对入院标准的执行情况。工伤病人的住院治疗要符合工伤住院条件，旧伤复发要有明确的诊断意见。

3、检查治疗。要严格审核医嘱与清单、疾病、检查、用药的匹配性，抗生素使用要按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行；长期门诊处方开具要与审批项目一致；居民门诊处方要与诊疗疾病一致；工伤病人的治疗用药必须与工伤部位及疾病相符；各种检查和治疗必须有相关阳性指征。

4、其他审核项目。主要审核入出院时间、住院天数与相关治疗的匹配性；生育保险还要审核生育保健服务证、生育时间、胎儿数、胎次数、参保人员所在单位介绍信。

（二）定点零售药店 

主要审核药店执行《兰州市城镇社会保险定点零售药店服务协议书》情况，重点审核处方药品销售资料和长期门诊的发票、处方、清单；对一次性购药金额在500元以上（含500元）等异常数据要查验其相关资料。

（三）特殊疾病门诊办理

主要审核参保人员《兰州市基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》、《兰州市城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊申请表》所填信息内容，重点审核参保人员提供申请资料的真伪、申报病种与相关检查指标项的匹配性，具体审核标准按特殊疾病门诊办理的有关规定执行。

三、审核方式与程序

各项基金的审核结算要采取县区初审与市级复审相结合、审核病历资料与审核其他资料相结合、医保经办人员审核与医学专家审核相结合、普遍审核与重点审核相结合的方式进行，具体程序为：

（一）定点医疗机构

    1、各县区医保局应于每月15日前组织专家对本辖区内各定点医疗机构病历、居民门诊处方等资料进行审核，并将问题病历、处方按要求填写《兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表》、《兰州市生育保险定点医疗机构医疗医疗费用审核表》、《兰州市医疗保险定点医疗机构长期门诊医疗费用审核表》；

    2、县区医保局经办人员根据专家对病历、处方资料的审核情况，对照三项目录及出入院时间、住院天数与相关治疗的匹配性进行费用审核，并整理专家对问题病历、处方的审核意见，填报《兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核汇总表》、《兰州市生育保险定点医疗机构医疗医疗费用审核汇总表》、《兰州市医疗保险定点医疗机构长期门诊医疗费用审核汇总表》；

    3、市医保局在县区初审的基础上，根据月度预警分析组织专家对重点医院进行有针对性的审核，并将问题病历、处方按要求填写《兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核表》、《兰州市生育保险定点医疗机构医疗医疗费用审核表》；

    4、市医保局经办人员根据专家对病历、处方资料的审核情况，对照三项目录及出入院时间、住院天数与相关治疗的匹配性进行费用审核，并整理专家对问题病历、处方的审核意见，填报《兰州市医疗保险定点医疗机构医疗费用审核汇总表》、《兰州市生育保险定点医疗机构医疗医疗费用审核汇总表》；

    5、市医保局各业务科室根据复核汇总情况对各县区审核的准确率进行统计通报，并作为年终目标考核的依据；

    6、市医保局各业务科室最终形成支付报表，进行费用支付。

（二）定点零售药店

各县区医保局于每月15日前完成对本辖区内定点零售药店的审核，主要是：

1、对个人账户资金、统筹基金支付项目进行审核，杜绝使用个人账户资金统筹基金购买治疗用药以外的非治疗性物品；

2、对长期门诊处方、清单、发票进行审核，将问题处方按要求填写《兰州市医疗保险定点零售药店长期门诊药费审核表》、《兰州市医疗保险定点零售药店长期门诊药费审核汇总表》；

3、对异常结算数据进行审核，特别是对处方药品的销售情况进行详细审核；

4、市医保局在县区初审的基础上，根据月度预警分析对重点药店进行有针对性的审核，并将问题病历、处方按要求填写《兰州市医疗保险定点零售药店长期门诊药费审核表》、《兰州市医疗保险定点零售药店长期门诊药费审核汇总表》；

    5、市医保局各业务科室根据复核汇总情况对各县区审核的准确率进行统计通报，并作为年终目标考核的依据；

    6、市医保局各业务科室最终形成支付报表，进行费用支付。

市医保局直接审核的“两定”机构，县区医保局可不进行初审；各县区上报每月结算报表将上述审核汇总表报市医保局相关科室，做到基金结算支出应审尽审，切实保障基金运行安全有效。

本通知自印发之日起执行。